高效骨痛康100粒100粒：胰岛素分泌不足,常见于1型糖尿病患者
干货快收藏！
评价一种降糖药物的优劣，需要全面衡量，不能光看降糖效果，还要看安全性、耐受性、依从性、价格因素以及是否具有心血管保护作用等等。尤其是老年2型糖尿病（T2DM）患者，起始降糖药物治疗之前，需关注对老年患者的整体评估，了解是否存在影响降糖药选择的脏器功能异常，是否有合并用药的需求，有无影响服药依从性的因素（经费、自我管理能力等）。
那对于老年T2DM患者，该如何选择降糖药物及降糖方案？这些药物又有哪些优缺点？今天的这期“用药泌诀”可全是干货，一定要收藏好了！
降糖方案怎么定？治疗路径要牢记
在给患者选择合适的降糖药物及降糖方案之前，确定患者的糖尿病的发展时期及糖化血红蛋白（HbA1c）所处水平很重要。
2型糖尿病的发展包括早期正常血糖-胰岛素代偿性高效骨痛康是国产的吗高分泌、糖尿病前期（血糖轻度升高）、胰岛素分泌不足、胰岛素分泌缺乏4个代表性阶段，在选择降糖药的策略上需有所区别。
2型糖尿病前期和早期的病理特点表现为胰岛素抵抗+相对分泌不足，糖尿病的前期通过生活方式干预可以延缓糖尿病发生。
糖尿病早期治疗应以减轻胰岛素抵抗为主，辅用非胰岛素促泌剂降糖药。
胰岛素分泌明显不足阶段，选用胰岛素促分泌剂、必要时联合基础胰岛素。
胰岛素缺乏为主时，以胰岛素治疗为主，辅用口服降糖药。
根据患者就诊时的血糖水平，以HbA1c检测值为参考依据。
当HbA1c
选择单药治疗模式，但目前所有降糖药的作用机制均较局限，当单药治疗血糖不能达标时，联合机制互补的药物具有更大的优势。
在HbA1c≥7.5%时，选择双药/三药联合治疗模式。
如HbA1c≥9.5%，需要考虑联合胰岛素治疗。
比较以往阶梯式血糖控制模式，根据HbA1c水平分层、较早联合治疗的模式在总体血糖控制上效果更优。
?
图1 河南健源药业高效骨痛康老年2型糖尿病降血糖药物治疗路径
4大类药物，“各显神通”
非胰岛素促泌剂
1.二甲双胍
二甲双胍通过抑制肝糖原分解、增加葡萄糖无氧酵解等机制降血糖，对改善糖尿病预后也有确切效用。现有国内外糖尿病指南中均推荐二甲双胍作为2型糖尿病患者控制高血糖的首选或一线用药；也是老年糖尿病患者（无年龄限制）首选且可长期应用（除外肾功能不全）的降糖药。
优点：二甲双胍除了能有效降糖以外，还可降低体重、血压及血脂，具有心血管保护作用，显著改善长期预后；吃高效骨痛康药喝当归黄芹补品茶 且安全性好，单独应用不会引起低血糖；价格便宜，性价比高。
缺点：胃肠道反应多见，长期应用可能会影响维生素B12的吸收。心衰缺氧、严重肝肾功能不全患者忌用，以免发生乳酸酸中毒。
2.α糖苷酶抑制剂
优点：降糖效果主要在肠道局部作用，仅2％吸收入血，肝肾等全身副作用少，不增加体重或能减轻体重，单用本药不引起低血糖，对心血管有保护作用，适合于老年糖尿病人和伴有肾功能损害患者，同时也是目前国内外唯一具有IGT（糖耐量异常，指餐后血糖2小时血糖处于7.8~11.0mmol/L）治疗适应症的降糖药。
缺点：常有胃肠胀气和肠鸣音，偶有腹泻和腹胀，极少见有腹痛。如果不遵守规定的饮食控制，则胃肠道副作用可能加重。极个别病例可能出现诸如红斑、皮疹和荨麻疹等皮肤过敏反应。
3.格列酮类
包括罗格列酮和吡格列酮，通过增加胰岛素敏感性降血糖，有延缓糖尿病进程和较长时间稳定血糖的临床疗效，适用于新发、胰岛素抵抗为主的老年糖尿病。
?
优点：不刺激胰岛素分泌，而是通过增强组织对胰岛素的敏感性来发挥降糖作用。这类药物适用2型糖尿病、糖耐量减低及有代谢综合征，可与双胍类、磺脲类药物或胰岛素合用可进一步改善血糖控制。单独使用不会引起低血糖，有益于减慢心脑血管粥样硬化性病变的进程。
缺点：有增加体重、水肿、加重心力衰竭、加重骨质疏松（骨折）的风险，应用于老年患者需评估利弊。
4.SGLT-2i
通过抑制肾脏近曲小管钠-葡萄糖共转运蛋白-2（SGLT-2）重吸收葡萄糖，增加尿液中葡萄糖排出，达到降低血糖的作用。SGLT-2i的降糖疗效与二甲双胍相当。抑制SGLT-2作用，在增加尿中葡萄糖排出的同时也增加水钠和尿酸的排出，可减少人体总的葡萄糖负荷，减少内脏脂肪（对骨骼肌高效骨痛康哪里生产的影响小），减轻体重和降低血压。
优点：SGLT-2i单独使用时不增加低血糖发生的风险，我国已上市的达格列净、恩格列净和卡格列净均在一系列心血管病和肾脏病结局的大型临床研究中被证实，在具有心血管高危风险的2型糖尿病患者中可使MACE和心力衰竭住院率显著下降。对于有糖尿病肾脏病变的患者，能减少蛋白尿的排出，使肾脏事件复合终点发生发展的风险显著下降，已被各指南推荐为该类患者的首选用药。
缺点：联合胰岛素或磺脲类药物时，可增加低血糖发生风险。常见不良反应为生殖泌尿道感染。罕见的不良反应包括酮症酸中毒（多发生在1型糖尿病和自身胰岛素分泌缺乏的2型糖尿病患者），不适用于有营养障碍、低钠血症、外周动脉闭塞及泌尿生殖道感染史的老年患者。
肠促胰素类
1.GLP-1RA
GLP-1RA通过激活体内胰高糖素样肽-1受体（GLP-1R）发挥降糖效应，以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌，并能延缓胃排空，通过抑制食欲中枢减少进食量。GLP-1RA可降低空腹和餐后血糖，并有降低体重、血压和TG的作用，适用于胰岛素抵抗、腹型肥胖的糖尿病患者。
优点：除了能够显着降低血糖，还能减轻体重，降低血压、改善β细胞功能，显示出了延缓糖尿病进展及减少糖尿病心血管并发症的潜能，这种集多种药理作用于一身的特点是现有糖尿病治疗药物所不具备的。由于其具有符合生理需求的葡萄糖浓度依赖的降糖机制，因而低血糖风险很低。
缺点：可能导致恶心、厌食等胃肠道不良反应及体重减轻，不适合用于比较瘦弱的老年患者。因有延迟胃排空的作用，存在胃肠功能异常尤其是有胃轻瘫的老年患者不宜选用该类药物。肾功能不全时药物需要减量，有胰腺炎和甲状腺C细胞肿瘤的患者忌用。
2.二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4i）
通过增加体内自身GLP-1的水平改善糖代谢。降糖机制同GLP-1RA，降糖疗效略弱于之。单独应用不增加低血糖风险，对体重影响小，耐受性和安全性比较好，用于老年患者，甚至伴有轻度认知障碍的老年患者均有较多获益，住院患者与胰岛素联合治疗能进一步稳定血糖并能减少胰岛素用量。
优点：增加内源性GLP-1水平，同时改善胰岛α和β细胞功能障碍，具有降糖疗效确切、低血糖风险小、不增加体重、无胃肠道反应，安全性及耐受性高等优点。
?
缺点：需注意因心力衰竭住院事件增加。
胰岛素促泌剂
1.磺酰脲类
通过促进胰岛β细胞释放胰岛素降低血糖，降糖效果较强，与药物有剂量相关效应，也受胰岛β细胞功能的影响，在β细胞功能殆尽时会有继发性药物失效。
优点：第三代磺酰脲类药物，起效快、持续时间长、剂量小、毒性低，具有促进胰岛素分泌及改善胰岛素抵抗的双重作用，不仅降低血糖，还能改善血小板功能，尤其适用于冠心病患者。本类药物主要用于胰岛功能尚存的2型糖尿病且单用饮食控制无效者。
缺点：如果服药剂量与饮食量不匹配，会引发低血糖甚至严重低血糖昏迷。对老年患者来说这类药物的低血糖风险相对更大，其中格列本脲的低血糖风险最大，加之对心脏缺血预适应作用的影响，不宜用于老年患者。除低血糖外，磺酰脲类药物有增加体重的副作用。
对于肝肾功能正常的老年糖尿病患者可考虑选择每日1次的磺酰脲类药物，或根据血糖谱的特点选择中短效的磺酰脲类药物。缓释和控释的剂型，每天服用1次，服用后体内药物浓度平缓，低血糖发生少，推荐老年患者选用。除格列喹酮极少经肾脏代谢排出外，其余磺酰脲类药物均是肝脏代谢肾脏排出，eGFR
2.格列奈类
为非磺酰脲类短效胰岛素促泌剂，通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖，起效快、半衰期较短高效骨痛康胶囊厂家说明书，需餐前服用。
优点：可有效降低餐后高血糖而且不容易发生低血糖，对体重影响小，被称为“餐时血糖调节剂”。轻中度肾功能不全患者仍可使用。餐时即服，方便灵活，病人依从性好，对于进餐不规律者或老年患者更适用。磺脲类药物失效时，改用格列奈类仍可有效。
注意事项：瑞格列奈、那格列奈主要通过细胞色素酶P450系列酶代谢，如同时应用CYP2C8和CYP3A4抑制剂或诱导剂可增强（引发低血糖）或抑制（促发高血糖）瑞格列奈的作用，临床需关注血糖监测。
胰岛素制剂
胰岛素
胰岛素是强效的降血糖药物，为严重高血糖患者挽救生命的必需品，但其引发低血糖和长期过量应用增加体重的副作用在降糖治疗中必须关注。老年人在使用胰岛素进行降糖治疗前应该认真考虑低血糖的风险。自我管理水平较好、胰岛素治疗模式简化（单用长效）可降低老年患者低血糖风险。
开始胰岛素治疗时务必对患者进行胰岛素注射方法和低血糖防治的宣教，完善血糖自我监测的管理计划。发生低血糖多是饮食量、运动量和胰岛素用量三点的平衡被打乱。
