尿酮体高是怎么回事

　　刘**，一位糖尿病病史近10年的患者，因为在家出现恶心、呕吐3天来医院就诊，入院前一直考虑是吃“生菜”导致的“胃肠炎”，没有肚子痛，没有腹泻，在当地诊所输液，症状一直无好转，病情越来越重，就来我院门诊就诊。门诊大夫首先考虑是否存在“酮症酸中毒”，测了个血糖7.4mmol/L，血糖不高，但尿酮体4+，这就奇怪了，什么原因导致的尿酮体升高呢。

　　我们先来说一说糖尿病酮症酸中毒，是最为常见的糖尿病急症。以高血糖、酮症和酸中毒为主要表现，是胰岛素不足和拮抗胰岛素激素过多共同作用所致的严重代谢紊乱综合征。酮症酸中毒以后会发生以下的表现，有头晕、头疼、恶心、呕吐，有的会出现剧烈的腹痛，会出现呼吸缓慢，呼出的气有烂苹果的味道，还有患者会出现昏迷、休克、脱水、皮肤干燥等一系列的症状。所以遇到酮症酸中毒，要积极进行抢救，高效骨痛康药能吃辣的吗因为酮症酸中毒会导致患者出现生命危险，导致死亡。

　　按原来的诊断，糖尿病酮症酸中毒要具备血糖高、血酮高这两个基本要素，但这个病人只是尿酮体升高，血糖却不高。我们先收入院，入院后复测随机血糖为8.2mmol/L，血糖仍不高。但血酮体5.0mmol/L，血气分析证实就是酮症酸中毒，但患者血糖为什么不高呢?难道血糖是仅仅今天正常，以前血糖高?但很快又被否定了，患者的糖化血红蛋白为6.9%，糖化血红蛋白是反映患者过去2-3个月的平均血糖，这个结果提示患者最近血糖控制的还挺达标!

　　这就给我们提出了一个问题，血糖控制达标也可以发生酮症酸中毒吗?

　　教科书上没有，指南上没有提，下一步我们该怎么诊治呢?我们查资料，发挥数据库的优势，从Pubmed、知网上去搜索，果然，我们检索到了国内外相关的报道和研究分析。根据孙京京等2020年发表在《中华糖尿病杂志》上的《钠-葡萄糖协同转运蛋白2高效骨痛康100粒 100粒抑制剂引发非高血糖性酮症酸中毒发病机制的研究进展》[1]，还有2021年由Fateen Ata等人发表在国际权威杂志《 Scientific Reports》上的一篇文章《SGLT-2 inhibitors associated euglycemic and hyperglycemic DKA in a multicentric cohort》[2](一项关于SGLT-2抑制剂相关的非高血糖和高血糖酮症酸中毒的多中心队列研究)，我们找到了答案!

　　原来这个被称为非高血糖性酮症酸中毒，这种情况多与患者服用的一种新型降糖药有关，就是钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂，市场上常见有达格列净、恩格列净、卡格列净，这类药有其强大的作用机制，可以促进葡萄糖通过尿液排出，并且还有抗心衰的作用。但随着这类药的应用广泛，发现有发生酮症酸中毒的风险。其可能发病机制考虑为以下几点：1.抑制胰岛素分泌并促进胰高血糖素分泌;2.药物引起渗透性利尿，导致血容量不足;3.脂质代谢增加，促进酮体生成;4.肾脏对酮体清除率降低而葡萄糖清除率增强。而对于这种酮症酸中毒，因为其血糖一直是正常的，按既往的的诊疗方案，容易被漏诊和误诊，一旦漏诊，后果可能就是致命的!而引起这种酸中毒多与原来应用胰岛素联合钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂时，胰岛素过快减量和停用有关。

　　有了这些理论支持，我们回溯病史，原来患者最近三个月前应用胰岛素联合“卡格列净”，血糖控制达标后停用胰岛素，在家血糖监测一直达标，但近半个月来就出现了疲倦、乏力、食欲减退症状，多次测血糖均正常，所以未考虑早期已经出现唐山哪里有卖高效骨痛康胶囊的了酮症酸中毒的表现。诊断明确了，下一步治疗就轻松多了，我们给她积极大量的补液，第一天补液量就达到了10000ml，比高血糖酮症酸中毒补液量大得多。最终经过积极补液患者两天后转危为安，给与调整治疗方案后出院。

　　通过这个病例，我们明白了血糖不高也会发生酮症酸中毒!

　　对于正在应用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂的患者如果发生了不可解释的消化道症状及乏力，要及时就诊，做相关的筛查。

　　思考和启示：1.从医生层面，对于自己没有遇到过的病例，不要局限于指南和教科书，应该积极去收集相关的资料，检索国内外的数据库，从中发现线索和证据支持，减少漏诊和误诊。

　　2.从患者层面，对于糖尿病患者，要多与医生沟通，建立良好的沟通方式，及时发现疾病苗头，防患于未然。

　　参考文献

　　[1] 孙京京,贺星星,马晓静 & 周健.(2020).钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂引发非高血糖性酮症酸中毒发病机制的研究进展. 中华糖尿病杂志(09),740-744.

　　[2] Ata, Fateen et al. SGLT-2 inhibitors associated euglycemic and hyperglycemic DKA in a multicentric cohort.Scientific reports vol. 11,1 10293. 13 May. 2021, doi:10.1038/s41598-021-89752-w