高效骨痛宁河南益康：脊髓性肌肉萎缩症并不能够治好
发布时间：2022-10-10 10:17:29
脊髓性肌萎缩症（SMA）是一种以进行性肌无力和肌萎缩为特征的常染色体隐性遗传性神经肌肉病。研究表明，所有类型的SMA均是进展性疾病，早诊断、早治疗是改善SMA患者预后和生活质量的关键。2019年，全球首个SMA疾病修正治疗（DMT）药物诺西那生钠注射液在中国的获批改变了中国SMA的治疗格局。但目前国内成人SMA患者接受治疗的数量仍十分有限，且医生对于成人SMA的诊疗尚缺乏足够的认知。
为此，医脉通有幸邀请到中山大学附属第一医院姚晓黎教授进行专访。姚教授通过一位成人SMA患者的病例，和我们分享了成人SMA的诊疗经验以及如何管理成人患者的治疗预期。
从一例成人SMA患者说起——
患者张元（化名）是一名3多岁的男性，因进行性四肢无力萎缩18年来诊。起初双下肢无力，如蹲下起立困难、上楼梯等动作费力，劳累后症状较明显；此后又出现双手及双大腿肌肉萎缩。
张元曾于6年前就诊过一次，当时血清肌酸激酶1035U/L，肌电图提高效骨痛康胶囊一盒批发多少钱示“上下肢及胸锁乳突肌神经源性损害”，肌肉活检提示“线粒体肌病未排除”，完善SMA基因检测提示“SMN1基因外显子7、8纯合缺失”。外院初步考虑“脊髓性肌萎缩症”，给予改善代谢、营养神经等治疗，之后症状仍有缓慢进展。为进一步诊治，张元找到了姚教授。
治疗前，张元6分钟步行距离（6MWT）为408米，在第四次诺西那生治疗前达到468米；治疗前后Hammersmith功能运动量表-扩展版（HFMSE）评分及上肢功能无明显改善，但张元自感行走疲劳感明显减轻。
医脉通：成人脊髓性肌萎缩症（SMA）病程长，同时可伴有多种并发症，往往经历繁杂的诊疗过程。请问您在该病例的诊断过程中是以何为切入点或依据考虑到SMA这一可能性的？
姚晓黎教授
教授
（1）该患者四肢无力萎缩十余年，曾辗转多家医院和多个科室，包括儿科、骨科、神经科和康复科等，最终来到我们医院确诊了SMA。我们考虑他是SMA主要还是根据他的临床表现。该患者为青少年起病，病情进展缓慢，而非快速起病和进展迅速。其次，患者有肢体无力、萎缩的表现，并且这种无力和萎缩主要发生在近端肢体。比如患者蹲下后站起困难、爬楼梯困难，双手写字尚可，但手臂上举困难，这即是以四肢近端无力、萎缩为主的表现。所以从临床角度我们首先考虑肌肉病或脊髓前角疾病。肌电图检查后，提示神经源性损害，且重新看肌肉活检片子发现并不像肌肉病变，此时结合患者病史，我们高度怀疑SMA。进一步行基因检测，结果为SMN1基因7、8号外显子纯合缺失，该患者最终确诊为SMA。
（2）SMA经常和肌肉病混淆，尤其是肌酸激酶高的患者。SMA患者基本上肌酸激酶都比较正常或稍高一点，该患者相对于其他SMA患者肌酸激酶高出较多，且有肢体近端无力的表现，因此不可避免会考虑到肌肉病。
医脉通：成人SMA临床表现具有不典型性，易与其他神经肌肉病混淆，请您就该患者病例谈一谈成人SMA诊断时需要和哪些疾病鉴别？以及主要鉴别要点有哪些？
高效骨痛康官方旗舰店 姚晓黎教授
（1）SMA和肢带型肌营养不良（LGMD）表现非常相似，病变都会累及肢体近端，所以当面对没有做任何检查而单从临床角度怀疑SMA的患者，需要注意是否是LGMD。LGMD分型很多，与SMA在临床上有一定的共性，但也有一定的区别，比如SMA患者可能会有肌肉跳动、脊柱侧弯的表现。其次，给患者做肌酸激酶检测、肌电图检测，基本可以把这两种疾病区别开来：LGMD是肌源性损害，而SMA是神经源性损害。
（2）SMA还需要与肌萎缩侧索硬化（ALS）鉴别。从发病年龄上看，ALS成人起病更多，青少年患者相对较少，而SMA患者中青少年更多。对于同样是青少年起病的SMA和ALS患者，临床特点也有所不同：ALS患者临床症状更重一些，进展更快，SMA患者进展则相对较慢。SMA和ALS除了从临床特点上区分，还可以通过肌电图和基因检测进行判断；无论是肌肉病还是脊髓前角疾病、周围神经病，肌电图都是鉴别诊断的重要手段。然而肌电图检查与医生的水平和判断力，以及肌电图的准确性等因素有关。若肌电图不能帮助医生明确诊断，必要时可以考虑做肌肉活检，也有助于鉴别疾病是肌源性的还是神经源性的。
医脉通：既往对于SMA一直采用支持性措施进行治疗，创新药物的出现为SMA患者带来了改善生活质量的希望。请您谈一谈疾病修正治疗（DMT）对于成人SMA有哪些重要意义？
姚晓黎教授
（1）创新疗法DMT的出现对改善患者生活质量带来很大希望，让医生和患者都充满期待。成人SMA病程较长，很多患者会出现吞咽困难，甚至严重到需要使用呼吸机，这些患者的并发症也比较多，如肺部感染等，严重影响患者的生活质量和心理健康。
（2）无论是哪种类型的SMA患者，自然病程中他们的力量都呈进行性下降，脊柱侧弯会越来越重，吞咽、呼吸等功能也越来越差。DMT是一种能够对疾病病程产生有益结局的治疗或干预手段，诺西那生作为全球首个SMADMT药物，其临床应用已显示出对于改善患者运动功能，提高步行距陈麻子高效骨痛康离，缓解疲劳程度都有很大帮助。所以无论对医生，还是对患者及患者家属来说，DMT治疗都有很重要的意义。
医脉通：对于成人SMA患者DMT治疗后的运动功能评估，不同量表所提示的运动功能改善可能有所差异。正如该病例患者结果所示，其6MWT较HFMSE改变似乎更显著，请问您如何看待不同量表产生的不同评估结果？
姚晓黎教授
（1）治疗有明确获益：目前该患者在我院已注射四次诺西那生钠注射液。用药前，该患者6分钟步行距离为408米，第四次鞘注前已达到468米，即增加了60米。6MWT明显体现出该患者下肢行走能力的改善，是一个非常好的结果。
（2）对于成人SMA，稳定功能即改善：虽然患者的上肢功能评分和HFMSE评分没有明显变化，但这样的结果仍具有重要意义。由于该患者本身上肢功能相对于下肢功能更好，目前上肢功能没有出现明显改善，其原因可能与用药时间较短有关系。其次，自然病程中所有患者病情都是在逐渐加重的，若评分没有下降，而是维持在原来的水平，其实这就是一个很好的结局。因为对于成人SMA治疗的期望，是能够在稳定病情的基础上得到改善，所以这其实已经是四次鞘注后一个比较好的结果。
（3）管理患者治疗预期：我们在用药前通常都会和病人及其家属沟通。长期用药的目的一是稳定症状，二是希望在稳定运动功能的基础上能够有所改善，这也是成人SMA预期治疗的目标。而很多病友可能往往认为诺西那生钠注射液一打完，他就能够从轮椅上站起来，或者能够恢复得和正常人一样，实则不然。因此治疗之前，医生应注意与患者进行充分沟通，让患者知晓治疗获益，并帮助患者建立合理的治疗预期。
医脉通：您认为对于成人SMA尤其是功能保留较好的患者，其疗效评估上是否还有更多样化的评估方式？请您谈一谈患者报告结局（PRO）在成人SMA的全面管理中具有哪些重要作用？
姚晓黎教授
（1）SMA的疗效评估需要不断探索：目前国内尚缺乏评估SMA疗效的完整体系，这也是国内专家一直在讨论高效骨痛康胶囊是纯中药吗的问题，比如在生物学、影像学和神经电生理方面，是否可以对病人做一些治疗前后的比较，目前我们还在摸索过程中。比如我们正在做的工作包括给患者打诺西那生钠注射液之前和之后做肌肉的核磁共振。因为有研究表明，通过肌肉核磁共振可以发现患者治疗后有肌肉纤维增多、肌肉生长的情况。
（2）PRO或可成为评估SMA疗效的重要工具：SMA的疗效可以通过量表进行评估，比如目前常用的6MWT、RULM和HFMSE评分量表，这些量表需要根据患者的个体情况来选择。但其实量表的敏感度对于部分患者来说可能不是特别高。比如患者主观感觉有好转，但在这些量表中并没有体现出来。如该患者打完第一针就明显感觉疲劳感减轻，走路更加轻松，但我们给病人做HFMSE等量表时，并没有体现出治疗前后的区别。所以目前我们正在做患者报告结局（PRO）的量表，以完善对于成人SMA患者疗效的评估。PRO可以反映药物对患者自身的影响，且成人患者对药物使用的感受性比孩子更好。所以我认为PRO未来应该可以作为成人SMA治疗结局的一个比较重要的评估工具。
（3）疲劳严重程度量表（FSS）、多维疲劳量表（MFI）也是用于成人SMA患者比较好的评估量表。
医脉通：您在神经疾病领域有着非常丰富的临床诊疗经验，目前也已收治几十例SMA患者，希望您能就此经历和我们谈一谈该如何科学认识和治疗SMA？
姚晓黎教授
（1）明确诊断，正确认识疾病及其发展过程：本次宣传也是希望更多医生、病友及病友家属能够认识SMA，了解它是一个什么样的疾病。四肢肌肉萎缩的疾病非常多，希望这些病友能够去正规医院就诊，找专业从事神经肌肉疾病的医生进行诊断。在明确诊断以后，要正确认识这个疾病。SMA随患者年龄增长，病情会越来越重，如出现走路困难需要坐轮椅，手部力量下降，甚至吞咽和呼吸功能障碍等。所以首先要知道自己得了什么病，对疾病的发展过程要有科学的认识。
（2）选择有效治疗方法：疾病确诊之后进行科学的治疗也非常重要。目前DM河南高效骨痛康胶囊价格 T药物诺西那生已在中国获批上市，并被纳入医保，使SMA患者有药可用。对于SMA的治疗，不同类型的SMA患者病情发展不同，治疗策略和目标也有所不同。
（3）和患者充分沟通，鼓励积极治疗：SMA并不影响患者的智商、思维和情感，所以在治疗过程中，医生有必要和患者做积极的沟通交流。包括告知患者治疗获益，比如减少呼吸机的使用时间，或改善吞咽功能、手部力量等。对于年龄较大且病情较重的患者，可能存在治疗期望过高的情况，比如有些患者认为打一针就能立刻站起来或能够脱机，而实际上诺西那生治疗SMA是一个长期过程，患者用药以后，能够保留现有的运动功能是非常重要的，这也是我们呼吁成人SMA患者积极治疗的最大原因，因为如果不治疗，患者病情可能会越来越重，运动功能、呼吸功能会越来越差，容易反复肺部感染，最终心肺功能衰竭。目前我们使用诺西那生钠注射液已经治疗超过50例SMA患者，包括青少年和成人，治疗过程中我们发现年龄越小、治疗越早的患者获益越大。因此对于确诊SMA的患者，建议尽早接受治疗。
专家简介
姚晓黎教授
主任医师，教授，博士研究生导师，中山大学附属第一医院神经一科主任
广东省健康管理学会神经科学专业委员会主任委员
中华医学会神经病学分会肌萎缩侧索硬化协作组副组长
国家周围神经病规范诊治培训中心学术委员会委员、分中心主任
中华医学会神经病学分会周围神经病协作组委员
中华医学会神经病学分会神经肌病学组委员
中国卒中学会神经调控专委会委员
中国罕见病联盟神经系统罕见病专业委员会第一届委员会常委
广东省医学会神经病学分会肌病与周围神经学组副组长
广东省中西医结合专业委员会神经病学分会常委
广东省医师协会神经病学分会委员
广东省罕见病学会委员
广东省中西医结合神经肌肉和临床电生理专委会副主任委员
《中华神经科杂志》编委
《中华全科杂志》编委
